摘要

　　尽管指南要求更积极的诊断策略，但对于偶然发现肺结节，并且肺结节评估风险为中危（患肺癌风险5%-60%）的患者，我们经常通过CT来监测他他们结节生长。我们研究了早期肺癌检测中肺癌相关抗体检测作为这类患者肺癌早期诊断的辅助手段的成本效益。

01 研究背景

　　广泛使用胸部CT来检查胸内疾病，通常会导致偶然发现肺结节。Gould及其同事估计，在美国每年检测到的直径为4 - 30mm的结节有150万例，其中55%的结节大于8mm。由于结节发展为恶性肿瘤的可能性与结节直径成正比，因此在这个大小范围内偶然发现的实性肺结节中，肺癌的发病率很高。

　　在评估这种偶然发现的结节时，目标是在进展到更高阶段(伴有不良预后)之前发现恶性肿瘤，同时最大限度地减少良性结节检查的成本和伤害。然而，实现这一目标的最佳战略目前还未明确。Fleischner协会发布的>8毫米结节的诊疗指南相当普遍，建议在发现肺结节后3个月进行CT和PET-CT联合检查，或“根据大小、形态、合并症和其他因素”进行组织取样，并在发现肺结节后9个月和24个月时对既往阴性结果的患者进行额外的诊断检查。美国胸科医师学会(ACCP)关于这一大小范围内的结节的指南更为详细。对于> 8mm的实性结节，预测恶性概率为5-60%(凭经验或通过风险方程确定)，建议使用PET-CT，扫描阳性的患者立即活检(因为这一结果大大增加了结节恶性的可能性)，对于扫描阴性的患者，定期做CT随访观察一年以上，看结节是否有迅速增长。

　　研究记录表明，一些医生在评估偶然发现的肺结节时未能遵循指南。我们研究的目标人群是一大批中度风险结节患者，尽管指南推荐使用PET-CT，但他们只进行了CT来监测肺结节变化。据我们所知，只有一项对指南依从性的研究提供了足够的诊断方式的使用数据，以便能够估计问题的严重程度和相关患者的患癌风险。在这项研究中，Tanner和他的同事分析了337名肺结节直径8mm—30mm的患者，这些患者由肺科医生以及胸外科医生评估；最初仅进行CT随访的174例患者中有74例(42.5%)被医生评估为具有发展为恶性肿瘤的中等风险(5-60%)，其中9.5%确诊患有肺癌。

　　对PET-CT准确性的担忧可能是其不被使用的重要原因。在一项大型CT筛查试验的研究人群中，PET-CT对直径≥15mm的结节的敏感性虽然很高(98%)，但对较小的结节的敏感性却差得多(65%)。此外，PET-CT的特异性，特别是在传染性肺病流行的国家地区，并不理想。在一项对PET-CT评估肺结节的研究分析中，其特异性在非流行地区为77%，在流行地区为61%。因此，如果在中等风险患者中(其中大多数处于风险范围的低端)进行PET-CT检查，则绝大多数阳性检查将是假阳性，活检将为癌症阴性。

　　在我们的研究中，我们研究了对中度风险的肺结节患者使用肺癌相关抗体检测来代替单独的CT监测，是否可以以经济有效的方式改善结果。一种用于肺癌早期癌症检测的肺癌相关抗体检测已经通过临床检验改进修正计划(CLIA)，并在在美国得到验证与使用。肺癌相关抗体是针对肺部肿瘤相关抗原而形成，在临床出现症状前几年就能发现。虽然为了产生敏感性和特异性的替代组合而选择的检测阳性标准可能会有所不同，但总体而言，肺癌相关抗体识别肺癌的准确率为92%，对所有分期/类型的肺癌的敏感性为41%，对所有队列的特异性为93%，肺癌相关抗体已经在七个独立的验证队列中进行了技术和临床验证，其性能特征在商业环境中得到了进一步验证。由于肺癌相关抗体检测比PET-CT更便宜，并且阳性预测值高，大大增加了结节诊断准确性，因此对那些本来只接受CT监测的中等风险的肺结节患者进行肺癌相关抗体检测可能会以合理的成本(即可能具有成本效益)获得额外的生存时间。

02 研究方法

　　我们使用决策分析模型来评估肺癌相关抗体作为肺癌早期诊断辅助的成本效益。假设模型人群中的患者偶然检测到直径8mm—30mm的结节，估计有5%—60%的肺癌风险。比较了两种可选的结节评估策略:一种是使用肺癌相关抗体检测，如果肺癌相关抗体阳性，就进行活检，如果肺癌相关抗体阴性，则进行CT监测;另一种是不使用肺癌相关抗体检测(即单独进行CT监测)，但其他方面相似。

03 研究结果

　　在1000例偶然发现8mm—30mm结节，仅通过CT监测评估的肺癌中度风险患者中，95例(9.5%)被假定会确诊肺癌。在不使用肺癌相关抗体检测(即仅CT监测)的情况下，73.6%的肺癌患者确诊为原位癌，22.0%为浸润癌，4.4%发生远处转移。模型人群中所有患者的医疗保健费用总计为400万美元(每人4,040美元)，治疗后实际生存总时间为12130年(平均每人12.13年)。

　　使用肺癌相关抗体检测组合的敏感性/特异性为41%/93%，如果出现阴性结果，用CT继续监测，最终在1000例患者中：有842例真阴性，63例假阳性，39例真阳性，56例假阴性。因此，与单独使用CT相比，对肺癌相关抗体检测阳性的结节进行活检，被确诊为原位癌的肺结节患者增加10.8%，达到84.4%，浸润癌与发生远处转移的肺癌患者会相应减少。总的来说，肺癌相关抗体结合CT预期成本将比无肺癌相关抗体检测高出949,442美元(每人949美元)，但生存总时间将增加53年（平均每人0.053年），相应的生存时间成本效益比18,029美元，生存质量调整成本效益比24,330美元。

　　使用肺癌相关抗体组合的敏感性/特异性设定为28%/98%(如果阴性，用CT监测)，则会有:887例真阴性，18例假阳性，27例真阳性，68例假阴性，被确诊为原位癌的肺结节患者增加7.4%，占比为81.0%。与仅用CT监测相比，预期成本将增加682,487美元(每人682美元)，生存总时间增加37年，生存时间成本效益比18,454美元，生存质量调整成本效益比24,833美元。

04 研究结论

　　综上所述，本研究表明，在偶然发现的8mm—30mm的实性肺结节并被评估为中度肺癌风险人群的患者中，根据目前的标准，使用肺癌相关抗体作为早期诊断肺癌的辅助手段，与目前仅使用CT监测对此类结节进行初步评估的常见做法相比，肺癌相关抗体检测很可能具有成本效益。